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SARS-CoV-2可引起快速感染，并在养老院传播。当地时间4月24日，国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》(nejm)报道了美国一家养老院爆发新冠肺炎疫情，发现检测呈阳性的老年人中有一半以上在检测过程中无症状。研究人员说，出现症状前或没有症状的人可能是传播的主体。这说明仅仅对症感染控制策略不足以防止SARS-CoV-2在养老院的传播。
本文作者包括疾控中心、华盛顿州立大学等。研究对象是美国一家为完全不能自理的老人服务的养老院。在医院发现一名老年人感染新冠肺炎病毒后，研究人员对该研究所的传播情况进行了干预，并评估了基于症状的筛查是否足以识别个人的感染情况。值得注意的是，大约有130万美国人住在养老院。目前，每十家养老院中就有一家报告了新冠肺炎感染。
第一例出现在养老院后，西雅图和金县卫生局和疾控中心对89名老年人进行了检测，其中57人(64%)核酸阳性。检测方法包括“患病率”调查、临床评估和3月26日尸检。
研究人员每隔一周进行两次“患病率”调查。“患病率”是指一种疾病在一定时期内新老病例之和所占的比例。调查方法是在养老院对老年人进行sars-cov-2鼻咽和口咽试验，包括逆转录聚合酶链反应、病毒培养和测序。研究人员记录了这些老人在过去14天的症状。7天后，对核酸阳性的无症状老年人进行重新评估。这些新冠肺炎病毒感染者可分为典型症状(发烧、咳嗽或气短等)。)，非典型症状，症状前或无症状的。
发现该养老院出现首例sars-cov-2核酸阳性病例后第23天，89名老年人中有57人(64%)检测出SARS-CoV-2阳性。在参与调查的76名老年人中，48人(63%)呈阳性。在48名老年人中，27名(56%)在测试期间无症状。然后24名患者出现症状(中位发病时间为4天)。这24名老年人在出现症状前的rrt-pcr循环阈值中值为23.1，17名老年人可获得活病毒。截至4月3日，在57名sars-cov-2感染者中，已有11人住院(3人在重症监护室)，另有15人死亡(死亡率为26%)。研究人员对34名老年人的病毒样本进行了测序，27个序列(占79%)可分为两个病毒簇，它们相差一个核苷酸。
养老院暴发:发病最早的是护理人员
2020年1月20日，美国华盛顿州斯诺霍米什县有一人被诊断为新冠肺炎，这也是美国首例新冠肺炎肺炎病例。2月下旬，邻州华盛顿州金县一家为完全不能自理老人服务的养老院爆发疫情。老年人的发病率和死亡率非常高，这给该地区的保健系统带来了压力。
研究人员报告了金县另一家养老院爆发的新冠肺炎疫情。在疫情调查期间，西雅图和金县公共卫生局(phskc)和疾病控制和预防中心(cdc)在养老院发现了无症状感染，这导致对养老院的进一步调查。研究人员进行了一项“患病率”调查，以确定传播的程度，并评估基于症状的筛查是否足以识别感染。
2020年2月29日，A养老院管理员制定了强化感染控制措施。护士每天两次评估老年人可能出现的新冠肺炎症状和体征，包括发热(口腔或颞侧温度测量)、咳嗽、气短等症状。每班开始时，疗养院应测量保健人员的口腔温度，并检查症状，包括咳嗽、气短、喉咙痛或任何其他呼吸症状，以评估他们的健康状况。
3月1日，养老院的一名医务人员检测出新冠肺炎呈阳性。护理人员2月26日在养老院1单元工作，2月28日出现症状。3月5日，养老院获悉，1单元一位老人被确诊为新冠肺炎肺炎。老人3月2日出现症状，3月3日做了核酸检测。此后，所有游客都受到限制，公共活动也被取消。
西雅图和金县卫生局和疾控中心启动了疫情流行病学调查，并于3月6日提供了现场感染防控建议，包括所有进入有症状老年人房间的医务人员应佩戴护目镜、防护服、手套和口罩。
3月8日，西雅图、金县卫生局和疾控中心为1单元所有老人提供检测；15名老年人中有13人接受了sars-cov-2检测(两人被拒绝)。共有6名老年人检测呈阳性；其中4例有症状(如发热、咳嗽、气短或咽痛)，2例在过去14天内无症状。
3月9日，养老院对1单元的所有老年人实施了基于新冠肺炎传播的预防措施，无论其症状或感染状况如何。
A养老院出现首例病例后，西雅图和金县卫生局及疾控中心对89名老年人进行检测，其中57人(64%)核酸阳性。检测方法包括“患病率”调查、临床评估和3月26日尸检。3月13日，共有76名老年人参加了首次“患病率”调查。具体如下图所示:
在参与患病率调查的76名老年人中，48人(占63%)在第一次或第二次患病率调查中核酸呈阳性。但无论检测结果如何，这些老年人的人口学特征、症状和并发症都是相似的。详见下表:
在阳性检测后7天内，27名无症状的老年人中有24名(89%)出现症状，并被重新归类为有症状的患者。症状出现的中位时间为4天(四分位范围为3至5)。最常见的新症状是发烧(71%)、咳嗽(54%)和不适(42%)。
大多数病毒基因序列可分为两个病毒簇，感染倍增时间为3.4天
47名老年人n1基因片段标志物的Rrt-pcr ct值在13.7 ~ 37.9之间。四种不同症状组的中位ct值相似(无症状25.5；23.1症状出现前；非典型症状为24.2；有典型症状的老年人数量为24.8)。从46个rrt-pcr阳性样本中的31个样本中鉴定出Sars-cov-2病毒的生长。16名有典型症状的老年人中有10名、4名有非典型症状的老年人中有3名、24名有症状的老年人中有17名和3名无症状的老年人中有1名能够观察到病毒的生长。
研究人员观察到，ct值和典型症状天数之间没有相关性。在典型症状出现前呈阳性的老年人(26个ct值的中位观察值为24.0；四分位范围从20.4到28.5)和在典型症状发作后7天或更长时间检测呈阳性的老年人(8个观察值的中值ct值为25.0；四分位之间的范围是21.3到28.2)。活病毒可以从典型症状出现前6天至典型症状出现后9天收集的样品中分离出来。
研究人员估计，疗养院患者的倍增时间为3.4天(95%置信区间为2.5至5.3)。金县周边倍增时间为5.5天(95%置信区间4.8-6.7)。截至4月3日，在3月26日之前确认的57名sars-cov-2感染者中，有11人住院(包括3个重症监护室)，另有15人死亡(死亡率为26%)。在第一次“患病率”调查结束时，第一单元的患病率最高(研究人员假设疗养院的第一个病例发生在这里)。后来在其他单位的老年人中发现了sars-cov-2感染，患病率持续上升，如下图所示:
截至第一次“流行率”调查，在138名全职员工中，11人(8%)对sars-cov-2呈阳性。截至3月26日，138名员工中有55人(占40%)报告了症状，51名员工(占37%)接受了测试，其中26名员工(占19%)接受了健康测试。在核酸检测呈阳性的26名工人中，17名是护理人员，9名在轮班期间为多个部门(治疗师、环境服务和餐饮服务)提供服务。这些护士都不需要住院。
研究人员对34名老年人的39个样本进行了测序。所有序列都与之前在华盛顿新冠肺炎病例分析中报道的序列相同或高度相似。在34个老年病毒的测序中，有27个(79%)病毒基因序列可分为两个病毒簇，两个病毒簇之间存在核苷酸差异。
工作人员和老年人之间的相互作用最有可能促进病毒的传播，而症状前和无症状感染是预防和控制的难点
在疗养院报告首例sars-cov-2感染后23天，新冠肺炎在疗养院的患病率为64%。虽然尽早采取了感染控制措施，但死亡率仍高达26%。此外，26名工作人员(19%)被诊断为新冠肺炎。这些发现与美国另一家养老院爆发的新冠肺炎疫情非常相似。那个养老院和A养老院在一个县，发生的比较早。这是美国报道的最早的新冠肺炎聚集性疫情。调查发现，超过一半核酸检测呈阳性的老年人根本没有任何症状。sars-cov-2感染在症状出现前的传播很可能导致感染迅速传播，并传播给其他老年人和工人。这表明基于症状的感染控制策略不足以防止病毒在养老院的传播。
虽然研究人员无法量化无症状和症状前的患者在疗养院中传播sars-cov-2的比例，但病毒rna的ct值表明这些患者有很大的解毒潜力。同时，从无症状和有症状的老年人样本中分离出了sars-cov-2活病毒，这也显示了病毒传播的风险。对sars-cov-2的流行病学调查表明，患者在症状出现前就有传播病毒的能力。
研究人员估计，养老院的感染者在3.4天内增加了一倍，比周围社区的5.5天快得多。倍增时间的加速可能是因为养老院对传播的控制不够。测序和调查数据显示，症状前感染是主要驱动力。呼吸道高病毒滴度的脱落，包括症状发作前的脱落，导致飞沫和可能的气溶胶的传播。在sars-cov-2检测呈阳性之前，老年人和员工之间以及员工之间的互动可能是传播的原因之一。在疫情中，间接接触传播的贡献尚不清楚。然而，被污染的环境表面和共享的医疗设备也可能发挥作用。大多数早期传播似乎发生在1号机组，那里出现了第一例新冠肺炎，比其他机组早几天。所有单位对sars-cov-2的早期识别和干预可以防止病毒在养老院的传播。
截至3月26日，西雅图、金县卫生局和疾控中心确认，与养老院相关的26名有症状的工作人员感染了SARS-CoV-2；这些工人最有可能促进病毒在养老院的传播。新冠肺炎对进贤县医务人员的一项研究表明，65%有症状的患者可以工作，而17%有症状的医务人员起初只有轻度和非特异性症状，没有发烧、咳嗽、气短或喉咙痛。Sars-cov-2感染者可能会在疾病症状出现之前或处于轻度阶段时脱落病毒。这意味着有必要扩大医护人员症状筛查的范围，建议所有医护人员普遍使用口罩。
目前，预防sars-cov-2在医疗机构传播的干预措施主要依靠识别症状和体征，隔离可能患有新冠肺炎的患者和从业人员。本文提供的数据表明，仅依靠基于症状的策略可能无法有效防止sars-cov-2在养老院的传播。与衰老相关的免疫反应受损和潜在疾病(如认知障碍和慢性咳嗽)的高发病率使这一人群难以识别呼吸道病毒感染的早期迹象和症状。研究表明，流感病毒通常在老年人中表现出很少或不典型的症状，包括那些不能自理的人，这延迟了诊断并导致进一步传播。此外，基于症状的策略可能会无意中增加未感染的老年人暴露于sars-cov-2的风险，因为假阴性在具有典型症状的患者中也很常见。
研究人员的研究表明，症状发作和病毒排出之间的相关性不强，这可能是由于难以确定症状发作的确切日期或该人群中病毒释放的差异。对其他人群的研究表明，sars-cov-2在疾病的早期最高。研究人员的调查显示，一些养老院的患者在症状出现后7天以上仍在解毒，这已被其他人证实。这些数据支持了目前的建议，即优先采用以测试为基础的预防策略来取代以前养老院中针对老年人的以症状为基础的传播预防措施。
由于无症状或有症状的患者可能在老年人等高危人群的传播中发挥重要作用，因此应考虑其他预防措施，包括使用检测方法指导基于传播的预防措施和隔离措施。这需要快速检测能力。
Sars-cov-2进入养老院后可迅速传播，导致发病率和死亡率高，增加了该地区卫生保健系统的负担。未被识别的无症状和症状前感染最有可能导致病毒的进一步传播。在新冠肺炎大流行期间，各种疗养院和长期护理机构应采取积极措施防止sars-cov-2的传入。这些步骤包括限制访客和不必要的人员进入大楼，要求所有员工设施广泛使用口罩，控制源头，对员工进行严格检查。研究人员的数据显示，基于症状的识别sars-cov-2患者的策略不足以防止病毒在疗养院的传播。在sars-cov-2感染的情况下，应采取其他策略来防止进一步传播，包括在所有护理活动中使用个人防护设备，无论老年人的症状如何。应考虑基于测试的策略来识别感染sars-cov-2的老年人和员工。(本文来自《The Paper》，更多原创信息请下载《The Paper》app)新闻推荐
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